年　　月　　日　 診療記録開示申出書 　おくだこどもクリニック院長　殿　 住　所 申出者 氏　名 連絡先(　　　 -　　 　 - 　　 ) 　以下の診療記録を開示してください。
１．だれの診療記録が必要ですか	住所： 氏名： （生年月日：　　　　　年　　月　　日） 申出者との関係：
２．必要とする診療記録の内容 　右欄の該当するものに○印をし、い 　つのものが必要か[　]内に記入して 　ください。	診 療 録[ 　年　月　日〜 　年　月　日] 検査記録(画像診断記録を含む) 　　　　[ 　年　月　日〜　 年　月　日] そ の 他(内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 　[ 　年　月　日〜　 年　月　日]
３．希望する開示の方法 　右欄の該当するものに☑をしてください	□窓口での閲覧 □窓口での写しの交付